Planos de Saúde: Tire suas dúvidas sobre as novas normas que estabelecem o pagamento de até 40% do valor dos atendimentos

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A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) anunciou, nesta quinta-feira, regras para a cobrança de franquia e coparticipação nos planos de saúde. A resolução normativa 443, publicada no Diário Oficial da União, entrará em vigor em 180 dias e valerá apenas para contratos novos.Confira uma lista de perguntas e respostas organizadas a partir de informações da ANS e de especialistas sobre a nova norma.

O que é franquia?

O sistema é similar ao seguro de um carro, quando há um limite de custo pelo qual o cliente se responsabiliza pelo pagamento. Neste caso, há duas formas de aplicação: o plano não se responsabiliza pelas despesas até que seja atingido o limite estipulado no contrato ou limita o acesso, fixando o valor da franquia por cada procedimento.

O que é coparticipação?

É o valor pago pelo consumidor à operadora, além da mensalidade, quando da realização de um exame, consulta ou outro procedimento.

Qual é o limite para cobrança?

Nos planos individuais, o percentual de coparticipação é de 40%, e o limite de pagamento mensal é o valor da mensalidade, sendo o teto anual igual a 12 vezes a mensalidade. Nos planos coletivos, o percentual pode chegar a 60%, e o limite é o valor da mensalidade mais 50%. No ano isso, equivale a até 18 mensalidade.

O que acontece se os valores de coparticipação dos procedimentos realizados ultrapassar o limite?

No caso do limite mensal, o valor restante pode ser parcelado nos meses seguintes. No entanto, quando é ultrapassado o teto anual (chamdo de exposição financeira pela ANS), os custos da utilização do plano de saúde serão integralmente pagaos pela operadora, sendo vedda a cobrança do valor excedente no ano subsequente.

Como o consumidor paga a coparticipação e a franquia?

Em ambos os casos o pagamento é feito diretamente a operadora. A exceção são os planos em que os consumidores tem em contrato direito à livre escolha. Nesse caso, em lugar de levar os recibos para reembolso, eles seriam contabilizados no valor da franquia.

Como saber o quanto vou pagar?

As operadoras terão que divulgar uma tabela com o preço praticado por procedimento para que o consumidor possa saber o valor a ser pago.

A cobrança da mensalidade vem em separado da franquia e da coparticipação?

Atualmente, na maioria da vezes, a cobrança vem no mesmo boleto. A resolução não é explicíta quanto a forma de cobrança. Mas entidades de defesa do consumidor já alertaram a ANS para a necessidade de cobrança em separado. A principal preocupação é que a falta de recursos para pagamento da coparticipação ou da franquia possa levar ao inadimplemento do plano de saúde. A lei estabelece que 60 dias consecutivos sem pagamento da mensalidade podem levar ao rompimento do contrato. A falta de pagamento da coparticipação, no entanto, não enseja a quebra unilateral do contrato pela operadora. Por isso, a importância da cobrança em separado.

Um plano de saúde pode ter no mesmo contrato franquia e coparticipação?

A norma não impede que se utilize os dois instrumentos num mesmo contrato. No entanto, a ANS não acredita que isso venha a acontecer de forma frequente, por causa do limite de exposição financeira, que cria tetos para a cobrança mensal e anual. Na avaliação da agência isso pode dificultar a operacionalização de franquia e coparticipação em um mesmo contrato.

Tenho um plano de saúde individual, sem coparticipação e franquia. Na data do aniversário do contrato, quando é feito o reajuste, a operadora pode me obrigar a incluir esses modelos de pagamento?

Esse tipo de contrato é de renovação automática, e qualquer mudança só pode ser feita com o consentimento de ambas as partes. A mudança pode ser sugerida tanto pela operadora, quanto pelo consumidor, mas a alteração não pode ser imposta.

E nos casos dos contratos coletivos?

Nesse caso é feita uma repactuação anual e podem ser estabelecidas novos parâmetros. No entanto, caso se deseje manter as regras atuais do contrato isso poderá ser feito. A ANS ressalta, no entanto, que não é possível fazer alteração parcial. Caso seja mudado o percentual de coparticipação, por exemplo, o contrato terá que se adequar de forma integral as novas normas, incluindo os limites de pagamento mensal e anual pelo consumidor.

A coparticipação e a franquia incidem sobre todos os procedimentos?

Não. A ANS listou 250 procedimentos que devem ser integralmente arcados pela operadora. A lista contempla desde quatro consultas anuais com generalistas (como clínicos, pediatras e ginecologistas) até procedimentos complexos e caros como hemodiálise, quiometerapia, passando por exames pré-natais e testes feitos em bebês como o do pezinho, da visão e da audição.

No caso dos procedimentos isentos posso escolher onde realizá-los?

A norma permite que as empresas direcionem o consumidor dentro dos prestadores de serviço da sua rede para a realização desses procedimentos, desde que respeito os prazos estabelecidos pelas regulamentações da ANS. Segundo especialistas, a medida visa dar mais racionalidade ao uso da rede e dessa forma reduzir custos.

Posso ter descontos ou algum benefício por uso consciente dos procedimentos?

A nova resolução permite às operadoras de planos de saúde a concederem descontos, pontuação para trocas de produtos ou vantagens semelhantes que tenham por obetivo incentivar o uso conceinte dos procedimentos coberos pelo plano.

ANS define regras para cobrança de coparticipação e franquia em planos de saúde

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) publicou nesta quinta-feira (28/06), no Diário Oficial da União, a Resolução Normativa nº 433, que atualiza as regras para a aplicação da coparticipação e franquia em planos de saúde. A norma protege o consumidor ao estabelecer um percentual máximo a ser cobrado pela operadora para realização de procedimentos; ao determinar limites (mensal e anual) para exposição financeira do consumidor (o máximo que o consumidor pode pagar, no total, por coparticipação e franquia); e ao isentar a incidência de coparticipação e franquia em mais de 250 procedimentos, como exames preventivos e tratamentos de doenças crônicas, entre eles, tratamentos de câncer e hemodiálise. Com a medida, a reguladora supre lacunas existentes na legislação, garantindo maior previsibilidade, clareza e segurança jurídica aos consumidores.

Outra novidade trazida pela norma é a possibilidade de operadoras de planos de saúde oferecerem descontos, bônus ou outras vantagens aos consumidores que mantiverem bons hábitos de saúde. A expectativa é que a medida incentive a adesão de beneficiários a iniciativas como programas de promoção da saúde e prevenção de doenças mantidos pelas operadoras.

Segundo o diretor de Desenvolvimento Setorial da ANS, Rodrigo Aguiar, a norma tem, entre suas premissas, “a transparência nas relações, a prestação de informações claras ao beneficiário, previsibilidade e segurança jurídica, liberdade na formatação dos produtos dentro de parâmetros claros e objetivos definidos, garantindo uma variabilidade dos produtos, conferindo mais opções de escolha ao beneficiário”. O diretor destaca que o tema é de grande relevância, visto que, em 10 anos, a participação desses planos subiu de 22% para 52% do mercado. “Hoje, mais de 50% dos quase 48 milhões de beneficiários de planos de saúde estão vinculados a planos com coparticipação ou franquia”, explicou.

A coparticipação é o valor pago pelo consumidor à operadora em razão da realização de um procedimento ou evento em saúde.

A franquia é o valor estabelecido no contrato do plano de saúde até o qual a operadora não tem responsabilidade de cobertura.

Um dos principais pontos da nova normativa é o estabelecimento de limites (mensal e anual) de exposição financeira do beneficiário: ou seja, o valor máximo a ser pago pela coparticipação não pode ultrapassar o valor correspondente à própria mensalidade do consumidor (limite mensal) e/ou a 12 mensalidades no ano (limite anual).

Limite de exposição financeira é o valor máximo a ser pago por um beneficiário em razão da incidência de coparticipação ou franquia.

As novas regras também preveem isenção de cobrança de coparticipação e franquia em mais de 250 procedimentos e eventos em saúde, tais como: consultas com médico generalista, exames preventivos e de pré-natal e tratamentos crônicos. Atualmente, os mecanismos incidem em qualquer procedimento. Com o estabelecimento de isenções, a ANS busca incentivar o adequado cuidado à saúde. Veja abaixo os procedimentos que não poderão ter cobrança de coparticipação e franquia:

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Caso seja ultrapassado o limite de exposição financeira anual, os custos de utilização do plano de saúde passarão a ser integralmente arcados pela operadora, sendo proibida a cobrança de valores excedentes no ano seguinte.

No caso de atendimentos em pronto-socorro, somente poderá ser cobrado valor fixo e único – não importando a quantidade e o tipo de procedimento realizado. O valor deverá ser previamente conhecido pelo beneficiário e não poderá ser superior a 50% do valor da mensalidade, nem maior que o valor pago pela operadora ao prestador.

Outro aspecto importante é a determinação de um percentual máximo de coparticipação a ser cobrado do beneficiário, que não poderá ultrapassar 40% do valor monetário do procedimento ou evento em saúde efetivamente pago pela operadora ao prestador ou do valor da tabela de referência de procedimentos sobre os quais incidirá a coparticipação.

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A regulamentação dos mecanismos financeiros de regulação foi discutida pela ANS em diversas oportunidades. Em meados de 2016, os debates ganharam mais vigor, tendo sido constituído um Grupo Técnico específico sobre o assunto para ampla discussão com a sociedade. Na sequência, o tema passou por audiência pública, consulta pública, e, por último, foi realizada pesquisa aberta à participação de toda a sociedade. A consulta pública recebeu cerca de 1.140 contribuições da sociedade e a pesquisa contou com 645 contribuições.

As novas regras entrarão em vigor em 180 dias.

ANS 28/06/2018

Planos de saúde: nova norma estabelece que paciente pague até 40% do valor dos atendimentos

Pacientes deverão pagar até 40% no caso de planos de saúde com coparticipação ou franquia; novas regras entram em vigor em 6 meses e valem somente para novos contratos, segundo a ANS.ANS anunciou novas regras sobre coparticipação e franquia em planos (Foto: Pixabay)

ANS anunciou novas regras sobre coparticipação e franquia em planos (Foto: Pixabay)

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) anunciou nesta quinta-feira (28) novas regras que estabelecem a cobrança de coparticipação e de franquia em planos de saúde. Segundo a resolução normativa nº 433, os pacientes deverão pagar até 40% no caso de haver cobrança de coparticipação ou de franquia em cima do valor de cada procedimento realizado. As novas regras entrarão em vigor em 180 dias e valem somente para novos contratos.

Veja as modalidades de planos:

  • Plano regular: o consumidor paga uma mensalidade fixa, sem precisar arcar com cobranças extras.
  • Com coparticipação: o consumidor paga uma parte do procedimento à operadora, cujo percentual não pode ultrapassar 40% do valor.
  • Com franquia: o consumidor tem de arcar com um valor de franquia além da mensalidade se precisar fazer exames ou consultas que não estão previstos no contrato.

A norma estabelece ainda que o valor máximo a ser pago pela coparticipação não pode ultrapassar o valor correspondente à própria mensalidade do consumidor (limite mensal) e/ou a 12 mensalidades no ano (limite anual).

Por exemplo, se o beneficiário paga R$ 100 de mensalidade, o limite mensal da coparticipação não pode ultrapassar R$ 100. Com isso, o beneficiário irá pagar, no mês em que houve a coparticipação, o máximo de R$ 200. No caso do limite anual, o valor da coparticipação seria de R$ 1.200. É proibida a utilização da coparticipação diferenciada por doença ou patologia.

Plano de saúde poderá cobrar até 40% por atendimento

Plano de saúde poderá cobrar até 40% por atendimento

No entanto, esse limite poderá ser aumentado em 50% no caso de planos de saúde empresariais que prevejam esse aumento por meio de acordos ou convenções coletivas de trabalho. Assim, os limites mensais e anuais da coparticipação passariam para R$ 150 e R$ 1.500, respectivamente.

Caso seja ultrapassado o limite estabelecido, os custos de utilização do plano de saúde passarão a ser integralmente arcados pela operadora, sendo proibida a cobrança de valores excedentes no ano seguinte.

No caso de atendimentos em pronto-socorro, somente poderá ser cobrado um valor fixo e único – não importando a quantidade e o tipo de procedimento realizado. O valor deverá ser previamente conhecido pelo beneficiário e não poderá ser superior a 50% do valor da mensalidade.

As novas regras também preveem isenção de cobrança de coparticipação e franquia em mais de 250 procedimentos e eventos em saúde, entre eles consultas com médico generalista, exames preventivos e de pré-natal e tratamentos crônicos. Atualmente, os mecanismos incidem em qualquer procedimento.

De acordo com a ANS, em 10 anos, a fatia de participação no mercado de planos de saúde com coparticipação e franquia subiu de 22% para 52%, ou seja, mais da metade dos cerca de 48 milhões de beneficiários.

As regras referentes à coparticipação e franquia estão previstas em uma resolução do Conselho de Saúde Suplementar de 1998 e não previam claramente as condições, os critérios e os limites para aplicação.

Outra novidade é a possibilidade de as operadoras de planos de saúde oferecerem descontos, bônus ou outras vantagens para quem mantiver bons hábitos de saúde. O objetivo, segundo a nova norma, é incentivar a utilização consciente dos procedimentos cobertos pelos planos. No entanto, isso não pode inibir a utilização dos serviços de saúde.

A expectativa é de que a medida incentive a adesão de beneficiários a iniciativas como programas de promoção da saúde e prevenção de doenças mantidos pelas operadoras.

Franquia

Nos planos de saúde com franquia, o consumidor paga uma mensalidade que tende a ser mais barata que a dos outros planos e tem direito a alguns procedimentos básicos. Se ainda precisar de outras consultas, exames ou cirurgias, tem de pagar do próprio bolso até o valor da franquia que está previsto em contrato. Depois que ele usar toda a franquia, o plano de saúde é que tem de arcar com os gastos.

De acordo com as novas normas, haverá duas modalidades de franquias:

  • Franquia dedutível acumulada, na qual a operadora não se responsabiliza pela cobertura das despesas assistenciais acumuladas, no período de 12 meses, contados da assinatura ou do aniversário do contrato, até que seja atingido o valor previsto no contrato como franquia.
  • Franquia limitada por acesso, na qual a operadora não se responsabiliza pela cobertura das despesas assistenciais até o valor definido em contrato, cada vez que o beneficiário acessa a rede credenciada, referenciada, cooperada, ou, nos contratos em que haja previsão de livre escolha, acessa prestador de serviço de saúde fora da rede da operadora.

O reajuste dos valores da franquia não poderá ser aplicado em periodicidade inferior a 12 meses.

Crédito: Marta Cavallini, G1 – disponível na internet 28/06/2018

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