{"id":25869,"date":"2018-06-18T00:12:05","date_gmt":"2018-06-18T03:12:05","guid":{"rendered":"https:\/\/asmetro.org.br\/portalsn\/?p=25869"},"modified":"2018-06-17T15:01:59","modified_gmt":"2018-06-17T18:01:59","slug":"um-big-brother-dos-gastos-com-planos-de-saude","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/asmetro.org.br\/portalsn\/2018\/06\/18\/um-big-brother-dos-gastos-com-planos-de-saude\/","title":{"rendered":"Um ‘Big Brother’ dos gastos com planos de sa\u00fade. Carteirinha \u00e9 passaporte da doen\u00e7a."},"content":{"rendered":"
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Com tecnologia e contrata\u00e7\u00e3o de m\u00e9dicos e enfermeiros, empresa detecta desperd\u00edcios que elevam\u00a0os\u00a0custos\u00a0e prejudicam os pacientes<\/h5>\n
Em um galp\u00e3o de 4.000 m\u00b2 que j\u00e1 abrigou uma lavanderia industrial em Barueri, na regi\u00e3o metropolitana de S\u00e3o Paulo, funciona o maior centro de conex\u00e3o de dados do mercado da sa\u00fade na Am\u00e9rica Latina. O paciente n\u00e3o se d\u00e1 conta, mas, quando entrega a carteirinha do conv\u00eanio ao atendente do consult\u00f3rio, do hospital ou do laborat\u00f3rio de an\u00e1lises cl\u00ednicas em qualquer regi\u00e3o do Brasil, tem grandes chances de disparar as sinapses digitais da Orizon, uma empresa que tudo checa e registra.<\/h5>\n

A cada dia, 500 mil procedimentos (do simples hemograma \u00e0 cirurgia complexa) s\u00e3o autorizados ou negados instantaneamente pelo sistema que conecta grandes corpora\u00e7\u00f5es: 43 operadoras de planos de sa\u00fade, 140 mil prestadores de servi\u00e7o e 11 mil farm\u00e1cias que oferecem programas de desconto aos benefici\u00e1rios de planos de sa\u00fade. Transa\u00e7\u00f5es relacionadas ao atendimento m\u00e9dico de 13 milh\u00f5es de pessoas trafegam por ali.<\/p>\n

No momento em que se discute quais s\u00e3os os custos que impactam no pre\u00e7o dos planos de sa\u00fade, \u00e9 importante levar em considera\u00e7\u00e3o as fontes de desperd\u00edcio, os desvios e as fraudes que corroem o dinheiro que os empregadores e seus funcion\u00e1rios colocam nos planos coletivos e que as fam\u00edlias investem nas modalidades individuais.<\/p>\n<\/div>\n<\/div>\n

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Exame de sangue em laborat\u00f3rio\u00a0– Thiago Lontra \/ .<\/figcaption><\/figure><\/figure>\n<\/div>\n

A necessidade de fiscalizar os prestadores que criam artimanhas para engordar pagamentos, ou colocam a sa\u00fade dos pacientes em risco ao indicar procedimentos desnecess\u00e1rios, deu origem a um sofisticado mercado de auditoria. S\u00e3o empresas que, como a Orizon, prosperam no ramo da desconfian\u00e7a.<\/p>\n

– \u00c9 como o custo b\u00e9lico. Se os pa\u00edses estivessem em paz, ele n\u00e3o existiria. Na sa\u00fade, o aparato de guerra \u00e9 constru\u00eddo porque um lado (as operadoras) sabe que o outro (hospitais e demais prestadores) vai ser mais feliz se fizer mais procedimentos e cada vez mais caros \u2013 diz o engenheiro Mario Martins, presidente da empresa.<\/p>\n

Os gastos dos planos de sa\u00fade com desvios ultrapassaram a cifra de R$ 22 bilh\u00f5es em 2015 (19% do total de despesas assistenciais das operadoras), segundo estimativa do Instituto de Estudos de Sa\u00fade Suplementar (IESS), uma entidade de pesquisa mantida pelas empresas do setor. No final, quem paga a conta dos gastos desnecess\u00e1rios e da engrenagem criada para combat\u00ea-los \u00e9 o cliente.<\/p>\n

Um sino chama a aten\u00e7\u00e3o logo na entrada do imenso sal\u00e3o onde trabalham centenas de funcion\u00e1rios da Orizon. Toda grande conquista \u00e9 festejada com energ\u00e9ticas badaladas — uma tradi\u00e7\u00e3o que veio do varejo. Um dos acontecimentos mais celebrados pela equipe foi a ado\u00e7\u00e3o do chamado \u201cmotor de regras\u201d, o c\u00e9rebro do sistema de controle. Trata-se de um analisador digital, um grande pente fino capaz de monitorar, em tempo real, qualquer item fora do padr\u00e3o no processo de autoriza\u00e7\u00e3o de procedimentos m\u00e9dicos.<\/p>\n

ESTRUTURA SOFISTICADA<\/strong><\/p>\n

Em vez de apenas transportar os dados da carteirinha do paciente entre o prestador de servi\u00e7o e o plano de sa\u00fade, ele \u00e9 capaz de intervir instantaneamente no fluxo de dados com o objetivo de captar desvios. Por exemplo: um doppler de car\u00f3tidas serve para avaliar o fluxo em duas art\u00e9rias car\u00f3tidas e em duas art\u00e9rias vertebrais que levam sangue at\u00e9 o c\u00e9rebro. Tudo em um \u00fanico procedimento. No entanto, h\u00e1 cl\u00ednicas e hospitais que cobram como se quatro exames tivessem sido realizados. O sistema sinaliza que aquilo est\u00e1 fora do padr\u00e3o e levanta uma bandeira. A investiga\u00e7\u00e3o detalhada do que aconteceu \u00e9 tarefa para os funcion\u00e1rios. Ao final dela, a operadora pode decidir n\u00e3o pagar a conta (a chamada glosa) ou at\u00e9 romper o contrato com o prestador.<\/p>\n

Em um mundo fascinado pelo potencial do Big Data (a possibilidade de analisar grandes volumes de informa\u00e7\u00e3o com o objetivo de tomar decis\u00f5es mais acertadas), a mat\u00e9ria-prima derivada de tantas intera\u00e7\u00f5es \u00e9 o maior ativo da empresa criada pela Cielo em parceria com a Bradesco Sa\u00fade e a Cassi (a operadora do plano de sa\u00fade dos funcion\u00e1rios do Banco do Brasil).<\/p>\n

A Orizon tem conseguido captar mais desvios porque investiu em duas frentes: a tecnologia para atuar em tempo real em grandes massas de dados e a contrata\u00e7\u00e3o de pessoal especializado para trabalhar em c\u00e9lulas de investiga\u00e7\u00e3o. Elas s\u00e3o compostas por dezenas de enfermeiros, m\u00e9dicos e farmac\u00eauticos que trabalharam nos departamentos de faturamento dos hospitais. Eles sabem, por exemplo, como os materiais usados em uma cirurgia complexa podem ser lan\u00e7ados em uma conta sem que a maioria das auditorias consiga detectar inclus\u00f5es indevidas ou itens desnecess\u00e1rios.<\/p>\n

– Temos um time altamente qualificado que veio do lado de l\u00e1. Essa \u00e9 uma intelig\u00eancia t\u00e1tica. Eles entendem como os outros pensam e quais s\u00e3o os incentivos para que as fraudes e os desperd\u00edcios ocorram – afirma Martins.<\/p>\n

Em outra frente de trabalho investigativo, realizado depois que as contas j\u00e1 foram pagas, \u00e9 poss\u00edvel apontar quais s\u00e3o os m\u00e9dicos que pedem menos exames, os cirurgi\u00f5es que oferecem os melhores pre\u00e7os e mant\u00eam os pacientes internados por menos tempo, os hospitais que enviam mais pessoas \u00e0 UTI \u2013 mesmo quando esse encaminhamento \u00e9 question\u00e1vel. Assim como as redes sociais, a Orizon usa a teoria dos grafos (ramo da matem\u00e1tica que estuda as rela\u00e7\u00f5es entre os objetos de um determinado conjunto) para tra\u00e7ar conex\u00f5es entre os profissionais.<\/p>\n

– Com isso, conseguimos descobrir que um m\u00e9dico pede muito mais exames que o normal e est\u00e1 associado a um cirurgi\u00e3o que opera muito mais que o normal e usa materiais muito diferentes do normal – diz Martins.<\/p>\n

Por raz\u00f5es contratuais, os relat\u00f3rios e cruzamentos gerados pela Orizon permanecem em sigilo. A pedido do GLOBO, a empresa concordou em apontar exemplos de desvios detectados recentemente, sem mencionar o nome das empresas envolvidas (veja quadro).<\/p>\n

– \u00c9 dif\u00edcil afirmar categoricamente que essas pr\u00e1ticas sejam fraudes porque seria necess\u00e1rio comprovar que houve m\u00e1-f\u00e9. Elas s\u00e3o, no m\u00ednimo, desperd\u00edcio – diz Marcio Landi, diretor de finan\u00e7as da empresa.<\/p>\n

Veja aibaixo exemplos de desperd\u00edcios flagrados pela Orizon durante as checagens de contas m\u00e9dicas:<\/p>\n

EXAMES DESNECESS\u00c1RIOS<\/p>\n

Ao analisar exames realizados no pronto-socorro de dez hospitais do Estado de S\u00e3o Paulo em 2017, a empresa detectou excesso de avalia\u00e7\u00f5es em car\u00e1ter emergencial \u2013 o que encarece os atendimentos. Uma sinusite pode ser diagnosticada por radiografia (R$ 33, em m\u00e9dia). Em 18% dos casos, foram realizadas tomografias (R$ 240) para avaliar os seios da face, sem que houvesse ind\u00edcio de gravidade capaz de justificar essa op\u00e7\u00e3o.<\/p>\n

COBRAN\u00c7AS INDEVIDAS<\/p>\n

Bomba de infus\u00e3o \u00e9 o aparelho usado para infundir rem\u00e9dios na corrente sangu\u00ednea com um maior controle sobre o gotejamento. Em mais de 30 mil contas checadas entre janeiro de 2013 e dezembro de 2017, os analistas descobriram que o n\u00famero de di\u00e1rias pelo uso do aparelho era superior ao per\u00edodo de interna\u00e7\u00e3o do paciente. Segundo a empresa, o desperd\u00edcio chegou a R$ 24 milh\u00f5es.<\/p>\n

ABUSO DE MATERIAL ESPECIAL<\/p>\n

Ao analisar 354 cirurgias de quadril realizadas durante o ano de 2015, a empresa detectou que alguns hospitais usavam um material \u00e0 base de t\u00e2ntalo (metal mais caro que tit\u00e2nio) em 100% das opera\u00e7\u00f5es. Com isso, as contas ficaram 64% mais caras. O t\u00e2ntalo deve ser usado em 10% das chamadas cirurgias de revis\u00e3o \u2013 quando h\u00e1 dificuldade de integra\u00e7\u00e3o \u00f3ssea e o paciente precisa ser reoperado.<\/p>\n

Desperd\u00edcios na medicina privada elevam o custo da assist\u00eancia m\u00e9dica<\/strong><\/span><\/p>\n

Na guerra entre hospitais e operadoras de planos de sa\u00fade, as balas perdidas alcan\u00e7am os financiadores do sistema. Enquanto os desperd\u00edcios ocorridos na medicina privada elevam o custo da assist\u00eancia m\u00e9dica na folha de pagamento dos empregadores, os benefici\u00e1rios de planos coletivos ou individuais sofrem com reajustes elevados e danos \u00e0 sa\u00fade.<\/p>\n

– Submeter uma pessoa a um procedimento desnecess\u00e1rio \u00e9 uma fraude grav\u00edssima. \u00c9 um crime de les\u00e3o corporal dif\u00edcil de tipificar porque sempre h\u00e1 opini\u00f5es diferentes. Usar uma agulha de R$ 5 quando outra de R$ 0,50 faz exatamente o mesmo efeito n\u00e3o \u00e9 fraude, mas \u00e9 um baita desperd\u00edcio – afirma Jos\u00e9 Cechin, diretor-executivo da Federa\u00e7\u00e3o Nacional de Sa\u00fade Suplementar (FenaSa\u00fade).<\/p>\n

Para o m\u00e9dico Caio Soares, diretor executivo da multinacional espanhola Advance Medical Group, que presta servi\u00e7os de segunda opini\u00e3o m\u00e9dica aos funcion\u00e1rios de empresas como Google, Renault e Nissan, as iniciativas para flagrar desperd\u00edcios v\u00e3o continuar a ser apenas paliativas enquanto os indiv\u00edduos n\u00e3o assumirem a responsabilidade de cuidar da pr\u00f3pria sa\u00fade.<\/p>\n

– O sistema foi constru\u00eddo de uma forma completamente paternalista. Delegamos o controle da nossa sa\u00fade \u00e0 operadora ou ao hospital, mas eles est\u00e3o preocupados com a nossa doen\u00e7a, n\u00e3o com a nossa sa\u00fade. Para ter um consult\u00f3rio dentro do hospital, o m\u00e9dico precisa ter produtividade, gerar pedidos de exames, procedimentos e consumo de materiais \u2013 ressalta Soares.<\/p>\n

A maior fatia dos ganhos dos hospitais ainda \u00e9 gerada pelos materiais e medicamentos consumidos pelos pacientes. No paulistano S\u00edrio-Liban\u00eas, por exemplo, esses itens s\u00e3o respons\u00e1veis por 52% das receitas. No entanto, h\u00e1 uma percep\u00e7\u00e3o geral de que a forma de remunera\u00e7\u00e3o baseada no Pagamento por servi\u00e7o (chamado de \u201cfee for service\u201d) est\u00e1 se esgotando porque ela estimula a doen\u00e7a \u2013 n\u00e3o a sa\u00fade. Segundo essa l\u00f3gica, quanto mais a situa\u00e7\u00e3o do paciente se complica, melhor para o hospital e pior para o plano de sa\u00fade.<\/p>\n

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– \u00c9 verdade que a receita do hospital \u00e9 baseada nesse modelo, mas ele \u00e9 insustent\u00e1vel. Pior do que eu n\u00e3o ter dinheiro \u00e9 quem me paga n\u00e3o ter dinheiro – diz Fernando Torelly, diretor-financeiro do Hospital S\u00edrio-Liban\u00eas.<\/p>\n

Com clareza, Torelly descreve o atual cen\u00e1rio da sa\u00fade suplementar no Brasil: o m\u00e9dico est\u00e1 insatisfeito com os honor\u00e1rios que recebe das operadoras. O conv\u00eanio est\u00e1 insatisfeito com a sinistralidade elevada. O empregador est\u00e1 insatisfeito porque paga demais pelo plano de sa\u00fade. O hospital est\u00e1 insatisfeito porque as tabelas pagas pelos planos de sa\u00fade s\u00e3o ruins. O cliente est\u00e1 insatisfeito porque h\u00e1 demora no pronto-socorro e ele n\u00e3o consegue ter um bom atendimento.<\/p>\n

– A carteirinha do plano de sa\u00fade virou o passaporte da doen\u00e7a.<\/strong> O paciente faz uma tomografia em uma semana e, na outra semana, faz de novo. Pega radia\u00e7\u00e3o em dobro e os gastos aumentam – diz Torelly.<\/p>\n

Uma das formas de reduzir os desperd\u00edcios \u00e9 questionar a pertin\u00eancia do que \u00e9 feito. Inspirado pelos centros de aten\u00e7\u00e3o prim\u00e1ria de pa\u00edses como o Reino Unido, o S\u00edrio decidiu criar ambulat\u00f3rios com m\u00e9dicos de fam\u00edlia dentro das empresas. A primeira unidade foi instalada no Banco Votorantim, em S\u00e3o Paulo. At\u00e9 o final do ano, mais dez ser\u00e3o inauguradas em outras companhias na cidade. Como cerca de 80% dos casos atendidos por m\u00e9dicos de fam\u00edlia s\u00e3o resolvidos sem a necessidade de outros especialistas ou atendimento em pronto-socorro hospitalar, os custos diminuem para os empregadores.<\/p>\n

– Somos um hospital que tem toda a sua receita vinda da doen\u00e7a. Agora estamos entrando em um novo modelo de neg\u00f3cios focado na sa\u00fade.<\/p>\n

Nessa aposta, a remunera\u00e7\u00e3o foge da l\u00f3gica tradicional do \u2018fee for service\u201d. O empregador paga um valor fixo para que o hospital cuide da sa\u00fade de cada trabalhador. E, em alguns contratos, h\u00e1 um adicional caso a institui\u00e7\u00e3o contribua para melhorar os indicadores de sa\u00fade daquele grupo.<\/p>\n

Ao se instalar nas empresas e identificar casos que realmente necessitam de atendimento especializado, a institui\u00e7\u00e3o vai gerar demanda para seus centros de diagn\u00f3stico e para tratamentos mais dispendiosos como os de oncologia, por exemplo. Ou seja: o hospital pode receber menos por paciente, mas vai ganhar na escala de atendimento.<\/p>\n

A mudan\u00e7a est\u00e1 acontecendo tamb\u00e9m na rela\u00e7\u00e3o com as operadoras. Ainda neste ano, o S\u00edrio vai inaugurar em Bras\u00edlia um hospital que ser\u00e1 remunerado pelos conv\u00eanios de acordo com os desfechos cl\u00ednicos alcan\u00e7ados pelo paciente \u2013 e n\u00e3o mais por volume de procedimentos. Fatores como tempo e processo de recupera\u00e7\u00e3o dos doentes, resultado das cirurgias, entre outros, poder\u00e3o ser levados em considera\u00e7\u00e3o no acordo sobre os pagamentos.<\/p>\n

Cr\u00e9dito: Cristiane Segatto\/O Globo – dispon\u00edvel na internet 18\/06\/2018\u00a0<\/strong><\/p>\n<\/div>\n<\/div>\n<\/div>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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