A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) determinou a suspensão da comercialização de 69 planos de saúde de 11 operadoras em função de reclamações relativas à cobertura assistencial, como negativas e demora no atendimento, recebidas no 3º trimestre de 2016. A medida faz parte do monitoramento periódico realizado pela ANS pelo Programa de Monitoramento da Garantia de Atendimento.
“Quando evitamos o ingresso de novos consumidores em planos que não estão atendendo seus clientes de forma satisfatória, agimos de forma preventiva e alertamos as operadoras para a urgência na adoção de providências para a melhoria da assistência prestada. Dessa maneira, preservamos o consumidor que já está nesses planos, que tendem a ter o atendimento normalizado. Com a redução das queixas, as operadoras poderão ter a venda liberada no próximo ciclo, daqui a três meses”, esclarece a diretora de Normas e Habilitação dos Produtos, Karla Santa Cruz Coelho.
Resultados do 3º trimestre de 2016
No período de 01/07 a 30/09/2016, a ANS recebeu 16.043 reclamações de natureza assistencial em seus canais de atendimento. Desse total, 13.956 queixas foram consideradas para análise pelo programa de Monitoramento da Garantia de Atendimento. São excluídas as reclamações de operadoras que estão em portabilidade de carências, liquidação extrajudicial ou em processo de alienação de carteira, cujos planos não podiam mais ser comercializados porque as empresas estão em processo de saída ordenada do mercado. No universo avaliado, 90,4% das queixas foram resolvidas pela mediação feita pela ANS via Notificação de Intermediação Preliminar (NIP), o que garantiu a solução do problema a esses consumidores com agilidade.
Os planos de saúde suspensos possuem, juntos, cerca de 692 mil beneficiários. Estes clientes continuam a ter a assistência regular a que têm direito, ficando protegidos com a medida, uma vez que as operadoras terão que resolver os problemas assistenciais para que possam receber novos beneficiários.
Das 11 operadoras com planos suspensos neste ciclo, uma já tinha planos suspensos no período anterior, e 10 não constavam na última lista de suspensões. Paralelamente, oito operadoras poderão voltar a comercializar 22 produtos que estavam impedidos de serem vendidos. Isso acontece quando há comprovada melhoria no atendimento aos beneficiários. Das oito operadoras, sete foram liberadas para voltar a comercializar todos os produtos que estavam suspensos, e uma teve reativação parcial.
A medida é preventiva e perdura até a divulgação do próximo ciclo. Além de terem a comercialização suspensa, as operadoras que negaram indevidamente cobertura podem receber multa que varia de R$ 80 mil a R$ 250 mil.
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Resumo dos Resultados do Programa de Monitoramento – 3º tri/2016
- 11 operadoras com planos suspensos
- 69 planos com comercialização suspensa
- 692 mil consumidores protegidos
- 22 planos reativados
- 7 operadoras com reativação total de planos (18 produtos)
- 1 operadoras com reativação parcial de planos (4 produtos)
Perfil de reclamações no período analisado
Informações detalhadas por operadora e por faixa de classificação
Desde a divulgação do ciclo referente ao 1º tri/16, os beneficiários também podem consultar informações do programa de monitoramento por operadora, conferindo o histórico das empresas e verificando, em cada ciclo, se ela teve planos suspensos ou reativados. Os dados estão disponíveis desde o 4º trimestre de 2015, quando teve início a nova metodologia do programa, introduzida pela Instrução Normativa nº 48/2015.
Para dar maior transparência e possibilitar a comparação pelos consumidores, a ANS disponibiliza ainda um panorama geral com a situação de todas as operadoras, com a classificação das empresas nas quatro faixas existentes (que vão de 0 a 3).
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Perguntas & Respostas
1. Qual o objetivo do Programa de Monitoramento da Garantia de Atendimento?
O Programa de Monitoramento da Garantia de Atendimento tem o objetivo de identificar, trimestralmente, o comportamento das operadoras de planos de saúde em relação à assistência prestada a seus beneficiários. Com base em reclamações realizadas junto aos canais de atendimento da ANS, é possível verificar se o serviço é feito de forma adequada e em tempo oportuno e comparar as operadoras de acordo com a modalidade.
2. Como é a metodologia do programa de Monitoramento da Garantia de Atendimento?
A metodologia que vem sendo aplicada desde o terceiro trimestre de 2015 distribui as operadoras de planos de saúde em faixas que vão de 0 a 3, sendo zero o melhor resultado.
Essas faixas representam o número de reclamações consideradas procedentes sobre cobertura assistencial (negativas ou demora no atendimento, por exemplo) em relação ao total de beneficiários da operadora. A comparação entre as operadoras se dá de acordo com o tipo de assistência: médico-hospitalar ou exclusivamente odontológica.
Os interessados também podem consultar a situação de todas as operadoras no programa de Monitoramento da Garantia de Atendimento e analisar as empresas que prestam melhor assistência e aquelas que apresentam maior risco em relação ao serviço que prestam aos seus consumidores. É importante esclarecer que são excluídas desse monitoramento as operadoras em processo de alienação de carteira e em portabilidade especial/extraordinária de carteiras, por estarem obedecendo ao rito de saída ordenada do mercado de saúde suplementar.
3. Como é feito o cálculo do indicador?
O cálculo do indicador que situará a operadora em determinada faixa é feito dividindo o número de reclamações que indiquem restrição de acesso à cobertura assistencial, processadas no âmbito NIP, pela média de beneficiários dos últimos três meses informados pela operadora. As operadoras que apresentam o maior número de reclamações assistenciais, tendo em conta o número de beneficiários e segmentação assistencial, terão um resultado maior no indicador, sendo enquadradas nas faixas superiores do monitoramento.
4. O que diferencia cada uma das 4 faixas?
Faixa 0 – operadoras sem reclamações consideradas procedentes registradas nos canais de atendimento da ANS.
Faixa 1 – operadoras que apresentaram resultado abaixo da mediana.
Faixa 2 – operadoras que apresentaram resultado igual ou acima da mediana e menor ou igual a 50% acima da mediana.
Faixa 3 – operadoras que apresentaram resultado maior que 50% acima da mediana. Também inclui as operadoras que deixaram de prestar informações obrigatórias à ANS.
5. O que leva uma operadora a ter a comercialização de planos suspensa?
A identificação do risco apresentado pela operadora e a reincidência na faixa mais gravosa em dois trimestres seguidos são os fatores que levam uma empresa a ter a comercialização de seus planos suspensa. Em função disso, caso não tenha havido redução de pelo menos 10% no Índice da Operadora (IO) de um trimestre para o outro ou caso o seu IO tenha sido identificado como discrepante, haverá a suspensão da comercialização. É importante ressaltar que as operadoras que se encontram na faixa mais gravosa também poderão sofrer outras medidas administrativas pela ANS.
ANS 03/12/2016
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Unimed-Rio tem 21 planos suspensos pela ANS A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) anunciou, nesta sexta-feira, a suspensão da comercialização de 69 planos de saúde de 11 operadoras em função de reclamações relativas à cobertura assistencial, como negativas e demora no atendimento, recebidas entre julho e setembro deste ano. A Unimed-Rio foi a operadora mais afetada, com 21 produtos com negociação suspensa. A empresa, que nessa quinta-feira teve o Termo de Compromisso firmado para garantir o atendimento aos seus 800 mil beneficiários e se recupere finalmente, está há dois anos em direção fiscal. Entre os pontos do acordo, inédito no país, está previsto o aporte mensal de R$ 10 milhões por parte dos 5.400 médicos cooperados. Procurada, a Unimed-Rio informa que a suspensão de produtos não traz qualquer impacto no atendimento aos clientes, que permanece normalizado, acrescentando que este ciclo de suspensão, referente ao trimestre de julho a setembro, não reflete o momento atual da cooperativa, que já trabalha para reduzir em 5% por mês o volume de reclamações, conforme acordado no Termo de Compromisso assinado com a ANS, órgãos públicos, Sistema Unimed e entidades do setor de saúde. A medida anunciada nesta sexta-feira faz parte do monitoramento periódico realizado pela reguladora. Os planos de saúde suspensos possuem, juntos, cerca de 692 mil beneficiários. Estes clientes continuam a ter a assistência regular a que têm direito, ficando protegidos com a medida, uma vez que as operadoras terão que resolver os problemas assistenciais para que possam receber novos beneficiários. Além da Unimed-Rio, as outras operadoras que tiveram planos suspensos são: Saúde Sim LTDA, Unimed Norte/Nordeste -Federação Interfederativa das Sociedades Cooperativas de Trabalho Médico, Agemed Saúde S.A., Associação Auxiliadora de Classes Laboriosas, PAME – Associação de Assistência Plena em Saúde, Medisanitas Brasil Assistência Integralà Saúde S/A., Care Plus Medicina Assistencial LTDA, Unilife Saúde LTDA., Caberj Integral Saúde S.A. e Caixa Seguradora Especializada em Saúde S/A. (confira aqui a lista de planos com comercialização suspensa). “Quando evitamos o ingresso de novos consumidores em planos que não estão atendendo seus clientes de forma satisfatória, agimos de forma preventiva e alertamos as operadoras para a urgência na adoção de providências para a melhoria da assistência prestada. Dessa maneira, preservamos o consumidor que já está nesses planos, que tendem a ter o atendimento normalizado. Com a redução das queixas, as operadoras poderão ter a venda liberada no próximo ciclo, daqui a três meses”, esclarece a diretora de Normas e Habilitação dos Produtos, Karla Santa Cruz Coelho. No período, correspondente ao terceiro trimestre do ano, a ANS recebeu 16.043 reclamações de natureza assistencial em seus canais de atendimento. Desse total, 13.956 queixas foram consideradas para análise pelo programa de Monitoramento da Garantia de Atendimento. São excluídas as reclamações de operadoras que estão em portabilidade de carências, liquidação extrajudicial ou em processo de alienação de carteira, cujos planos não podiam mais ser comercializados porque as empresas estão em processo de saída ordenada do mercado. No universo avaliado, 90,4% das queixas foram resolvidas pela mediação feita pela ANS via Notificação de Intermediação Preliminar (NIP), o que garantiu a solução do problema a esses consumidores com agilidade. Das 11 operadoras com planos suspensos neste ciclo, uma já tinha planos suspensos no período anterior, e 10 não constavam na última lista de suspensões. Paralelamente, oito operadoras poderão voltar a comercializar 22 produtos que estavam impedidos de serem vendidos. Isso acontece quando há comprovada melhoria no atendimento aos beneficiários. Das oito operadoras, sete foram liberadas para voltar a comercializar todos os produtos que estavam suspensos (veja aqui a lista), e uma teve reativação parcial. A medida é preventiva e perdura até a divulgação do próximo ciclo. Além de terem a comercialização suspensa, as operadoras que negaram indevidamente cobertura podem receber multa que varia de R$ 80 mil a R$ 250 mil. Para a advogada Claudineia Jonhsson, especializada em Direito à Saúde, a suspensão da comercialização dos planos de saúde se faz necessária sempre que a operadora de saúde se mostrar ineficiente na prestação de serviços aos consumidores. – Quanto mais rápida e eficaz for a fiscalização da ANS, mais seguros estarão os consumidores. Na prática, no entanto, não é isso o que ocorre. A exemplo disso, temos a Unimed-Rio e a Associação Auxiliadora das Classes Laboriosas, ambas com problemas recorrentes, e a ANS somente agora é que decretou a suspensão da comercialização dos planos. No caso especifico da Unimed-Rio, a ANS já tinha subsídios suficientes, desde o primeiro semestre de 2016, para adotar essa medida. A advogada acrescenta que as ações preventivas precisam ser de fato preventivas, e lembra que os consumidores estão sofrendo com a ineficácia das operadoras de saúde suspensas há muito tempo, mas não são alertados com antecedência dos riscos que correm, tal como foi o impacto que a quebra da Unimed Paulistana causou aos consumidores, pois muitos foram obrigados a fazer a portabilidade para outras operadoras sem que pudesse escolher ou negociar. Ou seja: não tiveram opção. Quanto ao total de reclamações registradas no terceiro trimestre, Claudineia acredita que foi um número extremamente baixo levando em conta o universo de mais de 48 milhões de beneficiários de planos de saúde. Segundo a ANS, 90,4% do total de queixas foram “resolvidas” pela mediação feita pela ANS, o que revela um suposto índice de eficiência muito acima de qualquer expectativa: – O que a ANS considera como “queixa resolvida”, entretanto, está longe de significar que o consumidor teve seu problema efetivamente resolvido. Se a justificativa dada pela operadora de saúde pela negativa de atendimento for aceita pela ANS, a queixa é considerada resolvida e a agência considera válida justificativas que são consideradas abusivas pelo poder judiciário, como, por exemplo, negativa de cobertura por falta de previsão do tratamento no rol da ANS, exclusão de próteses em contratos antigos, entre outras justificativas – completa a advogada. Crédito : Jornal O Globo 03/12/2016 |
