Segundo a decisão, durante o período de carência, a operadora é obrigada à cobertura de atendimentos de urgência e de emergência
A Amil Assistência Médica Internacional S.A, foi condenada pela 4ª Turma Cível do TJDFT, a custear todo o atendimento de uma segurada que precisou usar o plano de saúde após a assinatura do contrato, mas antes da entrada em vigor. Segundo a decisão, durante o período de carência, a operadora é obrigada à cobertura de atendimentos de urgência e de emergência, como no caso da paciente.
No recurso apresentado contra o convênio, a paciente afirma que não tem doença preexistente à assinatura do contrato e que recebeu atendimento devido a dores abdominais, mas sem conhecer a origem da dor. Ela afirma que doou sangue na mesma semana em que passou a sentir as dores.
A carência para atendimento de urgência é de no máximo 24h, conforme a Súmula 597 do Superior Tribunal de Justiça (STJ). O tratamento recusado consta na cobertura básica do plano de saúde.
Em sua defesa, a seguradora alega que a solicitação de atendimento ocorreu dentro do prazo de carência autorizado pela Lei 9.656/1998 e que a guia de internação demonstra a existência de doença preexistente omitida pela autora no momento da contratação.
Ao analisar a sentença de origem e a argumentação da empresa ré, o desembargador relator observou que não tem amparo legal a recusa de cobertura apoiada na preexistência de doença e na carência para atendimento de emergência. “A r. sentença partiu da premissa – equivocada, data venia – de que, para efeito de exclusão de cobertura de doença preexistente não declarada, deve ser levada em consideração a data da vigência do contrato, quando, em conformidade com o artigo 11 da Lei 9.656/1998, deve ser adotada como referência, para esse fim, a data da contratação”, informou o julgador.
O magistrado reforçou que, à luz dessa prescrição legal, preexistência da doença deve ser aferida em função da data em que o contrato foi assinado e que o consumidor apresentou sua “declaração de saúde”. Esse também é o entendimento da Resolução ANS 162/2007 e do STJ. O relator registrou que a contratação foi celebrada no dia 4/3/2021 e nesse mesmo dia a autora apresentou sua “declaração de saúde”, com afirmação de que desconhecia doenças preexistentes. Dessa maneira, o fato de ter passado mal e sido atendida em 12/3/2021, ou seja, antes da vigência do contrato estipulada para o dia 15 daquele mês, não evidencia má-fé hábil a suprimir a cobertura contratual pleiteada.
O colegiado concluiu que, como o atendimento médico aconteceu após a contratação do plano de saúde, não conta com amparo legal ou contratual a negativa da ré à cobertura. Assim como também não há legislação para legitimar a recusa com base na carência contratual, uma vez que a lei 9.656/98 dispõe que, durante esse período, a operadora é obrigada à cobertura de atendimentos de urgência e de emergência. Assim, a ré terá que custear integralmente o tratamento emergencial prescrito pelo médico assistente.
