Especialistas indicam os principais pontos de atenção para clientes.E alertam: é preciso conferir o rol de procedimentos da ANS antes de aderir ao convênio
Mais de 48,5 milhões de clientes usam planos de saúde no Brasil, segundo a Agência Nacional de Saúde (ANS), e muitos enfrentam problemas na cobertura do convênio. A falta de informação também dificulta a vida de quem depende do médico. Para ajudar os pacientes a aproveitarem melhor o plano, algumas clínicas particulares personalizaram o atendimento aos usuários dos planos com o objetivo de reduzir as queixas feitas por esses pacientes.
Um dos casos é o da Cecam, uma rede de clínicas conveniada que atende a mais de 40 planos de saúde. Para que o paciente use melhor o benefício e não tenha dor de cabeça, o cardiologista Anis Mitri e executivo Cecam, listou quatro tópicos para ajudar o leitor do DIA a não cair em cilada.
É preciso aprender a usar o reembolso, adverte o especialista. “O que muitos usuários de convênios não sabem é que a maioria dos planos conta com a possibilidade de Livre Escolha, ou seja, o cliente pode escolher os especialistas, clínicas e laboratórios de exame, de acordo com a sua preferência, mesmo que eles não atendam ao seu plano”, diz.
Nestes casos, o paciente paga pelos serviços e depois pode solicitar o reembolso ao plano de saúde apresentando a nota fiscal.
O especialista ainda alerta para importância de verificar com seu plano os limites de uso desse benefício – tanto no que diz respeito à quantidade de consultas permitidas e procedimentos, quanto aos valores ressarcidos.
“Os reembolsos têm, em média, um valor de R$ 120 e demoram até 45 dias para serem compensados. Por este motivo, muitas clínicas aceitam o pagamento com cheques pré-datados ou emitem boletos bancários datados para o período do reembolso e reduzem o valor da consulta para que o custo seja totalmente absorvido pelo convênio”, explica.
“Saiba como identificar e fugir de fraude”, orienta. “Elas envolvem práticas como atender outra pessoa com a carteirinha do convênio, ter uma consulta em uma especialidade como se fosse outro, cobrança indevida de exames não realizados, cobrança indevida aos pacientes, indicações desnecessárias de cirurgias e procedimentos. Estas condutas prejudicam o usuário”, afirma o executivo.
Justiça garante que plano pague remédio para gestante
Um alerta importante: o cliente tem que prestar atenção ao contrato, inclusive as letrinhas miudinhas, adverte o advogado Neviton Daris. Outra dica é nunca assinar documento em branco. Afinal, diz, ao assinar o documento o paciente está afirmando que vai pagar – por meio do seu plano – por todos os procedimentos listados. “Certifique-se sobre a carência e os procedimentos que o plano cobre”, diz o advogado.
E foi justamente nesse caso que a parturiente Priscila Pereira Gonçalves, de 33 anos, moradora de Caxias quase entrou pelo cano. Priscila desenvolveu trombofilia durante a gravidez. Esse problema aumenta a coagulação do sangue, podendo desenvolver coágulos (tromboses). Na gravidez pode causar aborto, óbito fetal e na mãe trombose, Acidente Vascular Cerebral (AVC) e também embolia pulmonar.
“Quando descobrimos a trombofilia no pré-natal foi como se o mundo desabasse, o medo era constante”, conta Priscila.
Para evitar que todos esses sintomas surjam e compliquem a vida do bebê e da mãe, o médico do plano de saúde recomendou medicação antigoagulante (injetável). “O que não foi providenciado pela operadora do plano de saúde”, conta Daris, que entrou na Justiça para que a gestante tivesse direito ao medicamento durante a gravidez e até seis semanas depois do parto. “A alegação do plano era de que a medicação não estava no rol da ANS, por isso não seriam obrigados a fornecer à paciente, mesmo que isso comprometesse a vida dela e a do bebê”, conta. “A negativa do plano fere os princípios fundamentais da Constituição que é o direito à vida e à saúde”, afirma Daris. O pequeno Benjamin, irmão de Letícia (11 anos) e de Sophia (6), nasceu saudável no dia 8 de agosto e a mãe segue tomando as injeções.
Cuidado para não levar gato por lebre
Uma grande quantidade de planos de saúde é oferecida no mercado e junto com eles inúmeras reclamações são registradas ao aderir ou tentar utilizar os serviços, alerta o advogado Neviton Daris. O reajuste abusivo do valor das mensalidades dos planos é um dos motivos que chamam a atenção do Procon. O órgão alerta para a indução por parte dos corretores para que o usuário migre ou opte por esta categoria.
“O plano coletivo não pode ser contratado por qualquer pessoa. A adesão é feita por meio de uma empresa, conselho, sindicato ou associação junto à operadora de planos de saúde e são reconhecidos como plano coletivo empresarial ou coletivo por adesão”, diz.
Ele avalia que esta forma de plano é considerada boa alternativa para redução do valor da mensalidade para esses casos, quando representada por empresas ou entidades sérias e com grande número de adesão.
Ao contrário do plano individual, em que existe um controle por parte da Agência Nacional de Saúde, quanto ao valor de reajuste anual, o índice de correção por variação de custos para este caso é definido conforme as normas contratuais livremente estabelecidas entre a operadora e a empresa que contratou o plano.
Nestes casos, os convênios podem ter aumento quando acontecer mudança de faixa etária, de acordo com critérios definidos pela ANS e, uma vez ao ano, por variação de custos, na data de aniversário do contrato.
Crédito: Martha Imenes/ Jornal O Dia – disponível na internet 18/09/2017
