Planos de Saúde: Tire suas dúvidas sobre as novas normas que estabelecem o pagamento de até 40% do valor dos atendimentos

O que é franquia?

O sistema é similar ao seguro de um carro, quando há um limite de custo pelo qual o cliente se responsabiliza pelo pagamento. Neste caso, há duas formas de aplicação: o plano não se responsabiliza pelas despesas até que seja atingido o limite estipulado no contrato ou limita o acesso, fixando o valor da franquia por cada procedimento.

O que é coparticipação?

É o valor pago pelo consumidor à operadora, além da mensalidade, quando da realização de um exame, consulta ou outro procedimento.

Qual é o limite para cobrança?

Nos planos individuais, o percentual de coparticipação é de 40%, e o limite de pagamento mensal é o valor da mensalidade, sendo o teto anual igual a 12 vezes a mensalidade. Nos planos coletivos, o percentual pode chegar a 60%, e o limite é o valor da mensalidade mais 50%. No ano isso, equivale a até 18 mensalidade.

O que acontece se os valores de coparticipação dos procedimentos realizados ultrapassar o limite?

No caso do limite mensal, o valor restante pode ser parcelado nos meses seguintes. No entanto, quando é ultrapassado o teto anual (chamdo de exposição financeira pela ANS), os custos da utilização do plano de saúde serão integralmente pagaos pela operadora, sendo vedda a cobrança do valor excedente no ano subsequente.

Como o consumidor paga a coparticipação e a franquia?

Em ambos os casos o pagamento é feito diretamente a operadora. A exceção são os planos em que os consumidores tem em contrato direito à livre escolha. Nesse caso, em lugar de levar os recibos para reembolso, eles seriam contabilizados no valor da franquia.

Como saber o quanto vou pagar?

As operadoras terão que divulgar uma tabela com o preço praticado por procedimento para que o consumidor possa saber o valor a ser pago.

A cobrança da mensalidade vem em separado da franquia e da coparticipação?

Atualmente, na maioria da vezes, a cobrança vem no mesmo boleto. A resolução não é explicíta quanto a forma de cobrança. Mas entidades de defesa do consumidor já alertaram a ANS para a necessidade de cobrança em separado. A principal preocupação é que a falta de recursos para pagamento da coparticipação ou da franquia possa levar ao inadimplemento do plano de saúde. A lei estabelece que 60 dias consecutivos sem pagamento da mensalidade podem levar ao rompimento do contrato. A falta de pagamento da coparticipação, no entanto, não enseja a quebra unilateral do contrato pela operadora. Por isso, a importância da cobrança em separado.

Um plano de saúde pode ter no mesmo contrato franquia e coparticipação?

A norma não impede que se utilize os dois instrumentos num mesmo contrato. No entanto, a ANS não acredita que isso venha a acontecer de forma frequente, por causa do limite de exposição financeira, que cria tetos para a cobrança mensal e anual. Na avaliação da agência isso pode dificultar a operacionalização de franquia e coparticipação em um mesmo contrato.

Tenho um plano de saúde individual, sem coparticipação e franquia. Na data do aniversário do contrato, quando é feito o reajuste, a operadora pode me obrigar a incluir esses modelos de pagamento?

Esse tipo de contrato é de renovação automática, e qualquer mudança só pode ser feita com o consentimento de ambas as partes. A mudança pode ser sugerida tanto pela operadora, quanto pelo consumidor, mas a alteração não pode ser imposta.

E nos casos dos contratos coletivos?

Nesse caso é feita uma repactuação anual e podem ser estabelecidas novos parâmetros. No entanto, caso se deseje manter as regras atuais do contrato isso poderá ser feito. A ANS ressalta, no entanto, que não é possível fazer alteração parcial. Caso seja mudado o percentual de coparticipação, por exemplo, o contrato terá que se adequar de forma integral as novas normas, incluindo os limites de pagamento mensal e anual pelo consumidor.

A coparticipação e a franquia incidem sobre todos os procedimentos?

Não. A ANS listou 250 procedimentos que devem ser integralmente arcados pela operadora. A lista contempla desde quatro consultas anuais com generalistas (como clínicos, pediatras e ginecologistas) até procedimentos complexos e caros como hemodiálise, quiometerapia, passando por exames pré-natais e testes feitos em bebês como o do pezinho, da visão e da audição.

No caso dos procedimentos isentos posso escolher onde realizá-los?

A norma permite que as empresas direcionem o consumidor dentro dos prestadores de serviço da sua rede para a realização desses procedimentos, desde que respeito os prazos estabelecidos pelas regulamentações da ANS. Segundo especialistas, a medida visa dar mais racionalidade ao uso da rede e dessa forma reduzir custos.

Posso ter descontos ou algum benefício por uso consciente dos procedimentos?

A nova resolução permite às operadoras de planos de saúde a concederem descontos, pontuação para trocas de produtos ou vantagens semelhantes que tenham por obetivo incentivar o uso conceinte dos procedimentos coberos pelo plano.