Bastidores das Operadoras de Planos de Saúde

Tenho plano de saúde coletivo e tive um aumento de 95%. É legal?

Os preços e reajustes dos planos de saúde empresariais e coletivos são definidos diretamente pelas operadoras, ou seja, o reajuste é negociado entre a operadora e a pessoa jurídica de acordo com as regras estabelecidas no contrato.

Sendo assim, a operadora é livre para aplicar os reajustes unilateralmente, colocando o consumidor em extrema desvantagem.

Não existe uma regra que estabeleça quais são os critérios específicos que a operadora de saúde deve observar ao definir o índice de reajuste de seus contratos, contudo, o cálculo dos planos coletivos é feito com base na sinistralidade, que é basicamente a despesa que a operadora teve com um grupo de beneficiários durante o ano, levando em consideração o percentual da receita atingida no mesmo período.

Ocorre que o reajuste não pode ser aleatório e as empresas precisam demonstrar como chegaram a determinado valor. Como regra geral, toda vez que o reajuste anual aplicado for muito superior ao índice estabelecido pela ANS para o reajuste dos contratos individuais, deverá o consumidor (pessoa física ou jurídica) exigir esclarecimentos para a operadora.

Na hipótese de a operadora não demonstrar contabilmente a razão do aumento, é possível ingressar com uma ação judicial para reduzir o valor das mensalidades.  Além da redução, também é possível pedir a devolução de eventuais quantias pagas além do que foi efetivamente devido (dos últimos três anos). Para tanto, é essencial consultar um advogado especialista na área.

Crédito: Giselle Tapai / EXAME – @ disponível na internet 11/09/2023

Queremos que as pessoas usem melhor o plano de saúde, diz CEO da SulAmérica Saúde e Odonto

Prestes a completar nove meses como CEO da Sulamérica Saúde e Odonto, Raquel Reis, experiente no setor de saúde suplementar, pode comemorar — ainda timidamente — os resultados positivos da empresa. Em conversa com a EXAME, ela esclarece seu projeto para a empresa:  reestruturar a companhia, recompor os prêmios e coibir fraudes, incorporando inovação a um setor marcado pelo tradicionalismo e investindo em capital humano.

“Não é que não queiramos que as pessoas usem plano de saúde. Muito pelo contrário, queremos que usem da maneira correta até para que usem melhor”, afirma Reis.

No último trimestre, a empresa surpreendeu analistas do mercado financeiro. As receitas cresceram 18% na comparação anual e o índice de sinistralidade (que mede a relação entre custos dos serviços e os valores recebidos pela contratação do plano) caíram para 86%, refletindo aumento dos preços e melhoria dos controles de custo. Com isso, o EBTIDA finalizou o período com perdas de R$ 7 milhões, número muito melhor do que os cerca de R$ 70 milhões esperados pelo mercado.

Planos de saúde criam obstáculos para liberar pagamento bilionário a hospitais, diz entidade

“Uma situação sem precedentes.” É assim que Antônio Britto, diretor-executivo da Associação Nacional de Hospitais Privados (Anahp), interpreta os resultados de um levantamento que a entidade realizou na semana passada. Segundo informações levantadas com 48 hospitais, essas instituições estão com R$ 2,3 bilhões retidos em pagamentos por serviços já prestados a operadoras de saúde.

Esse montante se refere a todos os tipos de procedimentos que são realizados por quem tem um convênio médico: desde o atendimento na emergência e a realização de exames até o pedido por internação. “A conta de todos os serviços prestados no hospital é enviada para a operadora”, resume Britto.

Mas, com as dificuldades que as operadoras estão enfrentando, a Anahp entende que elas passaram a criar obstáculos em todo o caminho que leva até o pagamento.

De acordo com a Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abramge), as operadoras registraram em 2022 prejuízo operacional de R$ 10,7 bilhões. Trata-se do pior resultado desde o início da série histórica, em 2001. De janeiro a junho de 2023, a conta já está negativada em R$ 4,3 bilhões, e a perspectiva é que, até o final deste ano, o valor chegue de novo à casa dos R$ 10 bilhões.

Segundo a Anahp, as operadoras definiram um único dia para que os hospitais lancem a fatura de um mês inteiro, o que complica o processo de pagamento. Outra estratégia nesse sentido foi fixar um limite de pagamento por mês. “Não importa quantas pessoas foram atendidas, elas só lançam contas até certo valor”, afirma Britto. E, mesmo que tenham dado autorização prévia para determinado procedimento, depois ocorrem questionamentos sobre o que foi feito.

Para ele, os planos têm o direito de recorrer ao que se chama de glosa, que é colocar em análise uma conta com a qual não concordam. Acontece que esse índice quase triplicou. Antes, era de 3,5%. Ou seja, se os planos recebiam uma conta de R$ 100, questionavam R$ 3,50. Agora, a taxa saltou para 9%. “O espírito da glosa é permitir a discussão daquilo que é discutível. Não é um instrumento para arrumar o caixa das operadoras às custas dos hospitais”, afirma.

Já o prazo para os hospitais receberem por todos os atendimentos que prestaram quase dobrou. “E nenhum hospital tem caixa suficiente para contar com esse valor só 50, 70 dias depois”, afirma. “Isso vem criando uma dificuldade muito grande”.

Embora a Anahp tenha ouvido 48 instituições, a entidade representa, no total, 120 instituições. Mas o Brasil conta com mais de 3 500 hospitais privados. “E todo hospital que presta serviço aos planos de saúde está na mesma situação”, informa Britto.

Ele nota ainda que não são só hospitais que oferecem atendimentos a usuários de planos de saúde: há laboratórios, clínicas e serviços de hemodiálise, por exemplo. “São milhares de prestadores de serviços de saúde”, diz o diretor-executivo da Anahp.

Segundo Marcos Novais, superintendente executivo da Abramge, todos os atendimentos que aconteceram e não foram pagos estão provisionados, ou seja, o valor referente aos procedimentos está separado e vai cair na conta dos hospitais. “Isso só não aconteceu por causa de algum motivo que arrastou o processo, como a análise de certos gastos”, comenta.

O executivo frisa que o setor vive uma crise financeira nunca vista antes, e esse é um dos motivos que levaram as operadoras a aumentar os filtros diante das cobranças que recebem. “A discussão passa a demorar mais mesmo”, diz. “Quando você está em meio a uma crise, vivendo no prejuízo, os critérios realmente mudam, porque cada centavo importa. O cenário é de falta de recursos na ponta. O que estamos cobrando de mensalidade não está pagando as despesas médicas. Então, precisamos avaliar se a despesa médica está de fato coerente”, defende.

Mas ele reforça que, embora a apuração das contas tenha se alongado, o dinheiro para o pagamento dos hospitais está reservado. “Dos valores glosados, alguns são devidos e serão pagos. Outros, não”, diz. “No fim, o prejuízo ficará com a operadora.” Novais ressalta que os planos vivem três anos seguidos de prejuízos. “É um momento complicado.”

Entre os motivos apontados para o rombo nas contas, as operadoras costumam citar as fraudes, a chegada de terapias com custo na casa dos milhões, o aumento de idosos na carteira de clientes, a regra que permite número ilimitado de terapias e a judicialização.

Britto faz questão de ressaltar que a Anahp entende a crise enfrentada pelas operadoras de saúde. “Mas ela precisa ser solucionada com diálogo”, afirma. “Esse é um problema que não vai se resolver isoladamente, ou seja, com as operadoras transferindo o problema para os hospitais”, diz. “Precisamos encontrar uma saída para o setor como um todo”, acrescenta. “As pessoas que são antigas e experientes na área dizem que nunca viram nada nem perto desses valores.”

Novais afirma que essa comunicação já existe, e que nunca foi tão madura como agora. “Hoje, quando as operadoras e os hospitais sentam à mesa para conversar, existe uma sensibilidade. As engrenagens vão começando a dar problemas nesse grande sistema, mas a gente percebe que todos os lados estão tentando se encaixar para dar certo.”

Crédito: Thaís Manarini / O Estado de São paulo – @ disponível na internet 11/09/2023