Beneficiários reclamam de cancelamento em meio a tratamentos e acionam a Justiça; operadoras dizem que medida é permitida pela ANS e necessária para garantir viabilidade financeira do setor
Fazia um mês que o cirurgião-dentista Carlos Goto, de 65 anos, havia descoberto um câncer de pâncreas em estágio avançado quando recebeu, em março, um e-mail com o aviso inesperado de que seu plano de saúde seria cancelado pela operadora.
Situação semelhante vem passando Aparecida Barbosa dos Santos com seu filho de 6 anos, que nasceu com uma má-formação no sistema urinário, é transplantado e está em acompanhamento médico.
A família do menino foi avisada de que o contrato dele seria rescindido no final deste mês por “estar dando prejuízo”. A aposentada Norma (nome fictício), de 92 anos e cardiopata, também foi surpreendida com a notícia de cancelamento, mesmo pagando mensalidade de R$ 24 mil ao plano de saúde.
Os planos de saúde dizem que atuam dentro da legalidade e justificam que os cancelamentos são necessários para garantir a qualidade do serviço e a viabilidade financeira das empresas diante de um déficit operacional provocado pelo aumento dos custos. Destacam ainda que os clientes têm direito a trocar de plano sem carência.
“Estamos há três anos em uma crise financeira profunda, temos um grupo de trabalho para buscar soluções, mas esses produtos são relativamente antigos, foram pensados em um momento em que não tínhamos todas essas incorporações de tecnologia, medicações na casa de milhões de reais, terapias ilimitadas”, diz Marcos Novais, superintendente-executivo da Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abramge) (leia abaixo a explicação completa das operadoras).
Veja abaixo a explicação completa das operadoras
O cancelamento unilateral só é proibido para planos individuais ou familiares, mas é permitido quando os contratos são coletivos (empresariais ou por adesão). Os coletivos por adesão, geralmente vinculados a associações ou sindicatos e intermediados por administradoras de benefício, são a modalidade mais afetada pela onda de cancelamentos. Esse tipo de plano reúne cerca de 6,1 milhões de brasileiros.
Embora a rescisão de contratos coletivos seja permitida, o imbróglio está no cancelamento de planos de pacientes em tratamento, situação que vem sendo considerada ilegal pelo Judiciário e questionada por órgãos de defesa do consumidor e parlamentares.
Segundo advogados ouvidos pelo Estadão e denúncias protocoladas em diferentes órgãos, as operadoras Unimed Nacional e Amil concentram o maior número de cancelamentos unilaterais recentes. Ambas estão na mira do Ministério Público Estadual de São Paulo. A operadora Bradesco Saúde também é alvo de um procedimento aberto pelo MP-SP no ano passado sobre rescisões.
Considerando dados das empresas e da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), o número de clientes com contratos cancelados nessas três operadoras pode ultrapassar os 80 mil somente entre os planos coletivos por adesão.
A estimativa feita pelo Estadão se baseia em duas fontes de dados: a Amil informou que o total de rescisões representa 1% de sua carteira de 3 milhões de clientes, o que equivale a cerca de 30 mil beneficiários. A Unimed e a Bradesco, por sua vez, não quiseram informar o número de rescisões, mas dados da ANS tabulados pela reportagem mostram que, no último ano, houve uma redução de 53.782 vidas no total de clientes das duas operadoras em planos coletivos por adesão — 19.367 a menos na Unimed e 34.415 na Bradesco, comparando os números de março de 2024 com os do mesmo mês de 2023.
Não é possível saber, apenas pelos dados da ANS, quantos desses beneficiários saíram do plano por vontade própria ou por cancelamento da operadora, mas a queda do último ano é muito superior à variação média observada de 2019 a 2023 nos planos coletivos por adesão dessas empresas. Nesses quatro anos, antes dos cancelamentos em massa, a Unimed registrou uma redução média de apenas 1,8 mil beneficiários por ano, enquanto a Bradesco Saúde teve um aumento médio de 862 beneficiários por ano no período analisado. A redução de beneficiários observada no último ano nos planos coletivos por adesão das duas operadoras representa, respectivamente, 0,9% e 1,1% da carteira total de clientes da Unimed e da Bradesco Saúde.
O Estadão questionou ambas as empresas sobre quantos desses cancelamentos foram feitos pela própria operadora, mas elas não quiseram fornecer tal detalhamento. A Unimed afirmou que “não passa números referentes a rescisões”. Já a Bradesco Saúde informou que a redução de beneficiários se deve a uma movimentação natural do mercado.
A onda de cancelamentos, que começou no ano passado e se intensificou nas últimas semanas, levou a um aumento no número de queixas na ANS sobre o assunto e no volume de ações judiciais questionando a medida. A agência diz ter recebido no ano passado 15.279 reclamações sobre rescisão contratual unilateral, alta de 37% em relação a 2022. Neste ano, o número continua crescendo: só até abril (último dado disponível), já foram 5.888 reclamações, 31% a mais do que no mesmo período do ano passado.
As rescisões em massa também provocaram reação de órgãos de defesa do consumidor e parlamentares, que convocaram representantes das empresas para prestar esclarecimentos e avaliam até a abertura de Comissões Parlamentares de Inquérito (CPIs). Levou ainda à abertura de procedimentos de investigação no Ministério Público Estadual de São Paulo (MPE-SP), que apura centenas de denúncias de cancelamentos de planos de crianças com autismo recebidas e encaminhadas pela deputada estadual Andréa Werner (PSB), presidente da Comissão da Pessoa com Deficiência na Assembleia Legislativa de São Paulo (Alesp).
“Os planos estão escolhendo quem querem atender e enviando os pacientes mais caros para o SUS, sobrecarregando o sistema. É uma seleção de risco que, além de ser ilegal, também é perversa, já que estamos falando de crianças, adultos, idosos em tratamento contínuo”, disse a deputada.
As operadoras negam praticar seleção de risco. Dizem que os cancelamentos são por carteira, e não individualizados. No caso da Amil, por exemplo, a operadora diz que 98% dos afetados pelas rescisões não estão internados ou submetidos a “tratamento médico garantidor de sua sobrevivência ou de sua incolumidade física”.
Mesmo assim, o Judiciário tem visto uma alta de demandas de pacientes em tratamento que tiveram seus planos rescindidos. “Sempre existiu cancelamento unilateral, mas não em massa como neste ano. Infelizmente, está atingindo grupos vulneráveis, não estão olhando se o paciente está em hemodiálise, em quimioterapia”, diz Gisele Tapai, advogada especialista em direito à saúde e sócia do Tapai Advogados, onde os processos sobre o tema já representam 85% do total das demandas do ano no escritório – em 2023, elas correspondiam a apenas 12% do total.
Os advogados explicam que, nas ações movidas em nome dos seus clientes, eles evocam um entendimento do Judiciário de que pacientes em tratamento não podem ter seus contratos cancelados. Esse entendimento vem de uma decisão de 2022 do Superior Tribunal de Justiça (STJ) na análise de um tema repetitivo, situação em que a Corte se manifesta sobre um recurso recorrente em tribunais do País e cria um precedente que costuma ser seguido a partir de então.
Nesse precedente, o STJ definiu que a operadora deve “assegurar a continuidade dos cuidados assistenciais prescritos a usuário internado ou em pleno tratamento médico garantidor de sua sobrevivência ou de sua incolumidade física, até a efetiva alta, desde que o titular arque integralmente com a contraprestação devida”.
“A decisão dos ministros do STJ vincula o tema repetitivo a todos os processos que tratem do mesmo assunto. Sendo vinculante, os juízes e desembargadores não podem decidir em contrário, sendo obrigados a seguir o tema”, explica o advogado Alfeu Cicarelli de Melo, também especialista em direito à saúde.
As operadoras, no entanto, argumentam que isso valeria apenas para casos mais agudos, como internações ou tratamentos de urgência. Já os advogados afirmam que os juízes estão dando razão aos pacientes mesmo em casos de tratamento prolongado, como o de câncer; ou de doentes crônicos ou com alguma necessidade especial, como crianças autistas. Foi assim, por meio de liminares judiciais, que os três pacientes citados no início desta reportagem conseguiram garantir a manutenção do convênio.
Pacientes ganham na Justiça direito de manter o plano
“Quando recebi o aviso de cancelamento do nosso plano da Unimed, até tentei com dois outros planos a migração, mas não nos aceitaram”, conta a advogada Rosângela Goto, de 65 anos, esposa de Carlos Goto, que trata um tumor no pâncreas. Além dele, a própria Rosângela faz um tratamento de manutenção para um câncer de mama. O casal paga R$ 9.980 de mensalidade.
Desespero também foi a palavra usada por Aparecida Barbosa dos Santos, de 42 anos, para descrever o que sentiu quando foi avisada que o filho de 6 anos, beneficiário da Amil, perderia o convênio médico. “Ele nasceu com uma má-formação que causa insuficiência renal e fazia diálise todos os dias até que conseguiu um transplante de rim, mas o transplante, no caso dele, não é a cura. Ele tem problemas de imunidade e precisa ser acompanhado sempre”, conta.
“Eu já entreguei meu filho no centro cirúrgico 25 vezes desde que ele nasceu, mas em nenhuma delas eu fiquei tão desesperada quanto agora, pensando que ele vai ficar sem convênio e sabendo que as mães que estão no SUS não conseguem tratamento adequado”, diz ela, que também entrou com um pedido liminar para a manutenção do plano e obteve decisão favorável.
Idosa ‘é cancelada’ mesmo pagando mensalidade de R$ 24 mil
Mesmo o pagamento de altas mensalidades não é garantia de que o contrato seja mantido. A advogada Renata Vilhena, sócia do escritório Vilhena Silva, chama a atenção para o caso de uma cliente sua, de 92 anos, que havia recebido no ano passado um aumento de 40% no valor do plano e, mesmo assim, teve o contrato rescindido pela Amil neste ano.
“Ela estava pagando R$ 24 mil por mês e, mesmo assim, recebeu a cartinha cancelando. Conseguimos uma liminar favorável porque ela também faz tratamento de saúde para uma cardiopatia”, diz Renata, citando um dos casos em que o Judiciário teve entendimento favorável ao cliente mesmo num caso que não era de internação. O Vilhena Silva registrou um aumento de 394% nas ações movidas contra cancelamento unilateral nos cinco primeiros meses deste ano em relação ao mesmo período do ano passado.
Para Ana Carolina Navarrette, coordenadora da comissão intersetorial de saúde suplementar do Conselho Nacional de Saúde (CNS) e advogada especialista em saúde, os diversos cancelamentos podem “indicar uma tentativa de expurgo, de excluir dos contratos as pessoas que precisam de tratamentos mais caros, frequentes ou custosos”.
Ela destaca que os beneficiários devem analisar a circunstância do cancelamento para saber seus direitos. “Se o consumidor é paciente internado, o cancelamento é vedado e a operadora responde pelo tratamento até a alta hospitalar. Então é importante fazer uma reclamação da ANS para que seja aplicada a multa e revertido o cancelamento. Já se o consumidor não está internado, mas está com tratamento caro em curso, é possível questionar na Justiça a manutenção do contrato porque é possível que a rescisão seja uma tentativa de não cumprir o combinado justamente quando o consumidor precisa, o que não é permitido por lei”, esclarece.
Se o consumidor não está em nenhuma das duas situações acima, ela recomenda que ele consulte o contrato e veja as regras para rescisão. Se ela for permitida, o consumidor tem direito à portabilidade de carências na contratação de outro plano.
MP abre inquérito e parlamentares pedem explicações
Com a onda de cancelamentos, a Promotoria dos Direitos Humanos – Pessoa com Deficiência do MPE-SP abriu procedimentos contra ao menos três operadoras sobre o tema da rescisão unilateral com foco nos cancelamentos de planos de crianças autistas.
Um inquérito foi aberto contra a Unimed Nacional no ano passado e há apurações preliminares contra a Amil e a Bradesco Saúde. O inquérito contra a Unimed acabou levando à assinatura de um Termo de Ajustamento de Conduta (TAC) que define multa de R$ 20 mil contra a operadora caso não haja a devida comunicação do cancelamento aos clientes, com ao menos 60 dias de antecedência.
No âmbito do Legislativo estadual de São Paulo, a deputada Andréa Werner montou em seu gabinete uma equipe multiprofissional para receber essas denúncias, documentá-las e encaminhá-las ao MP, o que vem subsidiando o órgão na instauração das investigações citadas.
O gabinete de Andréa Werner diz que, desde o último dia 30 de abril, já recebeu mais de 200 denúncias de pessoas que tiveram seus contratos cancelados pela Amil. A maioria é de pacientes com autismo, mas há ainda pacientes com paralisia cerebral, crianças transplantadas, hemofílicos e mulheres com mais de 30 semanas de gestação.
Na última terça-feira, 21, a Alesp recebeu um projeto de resolução assinado por 53 parlamentares com o pedido de instauração de uma CPI para investigar eventuais irregularidades no cancelamento unilateral de planos de saúde de pessoas em tratamento, especialmente idosos e pessoas com deficiência.
Além disso, a Comissão de Direitos das Pessoas com Deficiência da Alesp aprovou o convite para que o presidente da Amil, José Seripieri Filho, compareça no próximo dia 28 à comissão para prestar esclarecimentos sobre o cancelamento unilateral de contratos de pessoas com deficiência que estão em tratamento. No ano passado, o mesmo ocorreu com representantes da Unimed.
No Legislativo federal, a Câmara dos Deputados realizou no dia 15 de abril uma audiência pública com representantes da Unimed, órgãos de defesa do consumidor, ANS e outras entidades para discutir o cancelamento unilateral. O evento foi realizado após requerimentos dos deputados Fábio Schiochet (União-SC) e Áureo Ribeiro (Solidariedade-RJ). O deputado do Rio de Janeiro está ainda colhendo assinaturas para tentar abrir uma CPI dos planos de saúde. Outra audiência pública sobre o mesmo tema, desta vez com foco nos contratos da Amil, foi feita nesta terça-feira, 21.
Nos eventos, o Idec, o Procon e a Secretaria Nacional do Consumidor, vinculada ao Ministério da Justiça, cobraram maior regulação dos planos coletivos. Hoje, essa modalidade, além de poder ser cancelada unilateralmente, não tem teto de reajuste anual, ao contrário dos planos individuais e familiares. Os órgãos de defesa do consumidor criticam a regulação feita pela ANS, alegando que ela deixa os clientes desprotegidos.
Um projeto de lei que tramita há 18 anos no Congresso busca reformar a legislação de planos de saúde vigente, que é de 1998, e criar novas regras para os planos coletivos. No ano passado, as discussões do PL foram retomadas sob a relatoria do deputado Duarte Jr. (PSB-MA) e havia expectativa de que o projeto fosse votado ainda em 2023, mas a tramitação voltou a empacar. “O relatório final do projeto foi votado em setembro e agora está dependendo do presidente Arthur Lira (PP-AL) para ser colocado em votação”, disse ao Estadão Duarte Jr.
O deputado explica que, pela nova proposta de legislação, as rescisões unilaterais seriam proibidas para qualquer tipo de plano, inclusive os coletivos, com exceção dos casos de fraude ou inadimplência por mais de 60 dias.
Operadoras afirmam que cancelamentos são permitidos e foram necessários
As operadoras de planos de saúde admitem os cancelamentos de milhares de planos de saúde, mas afirmam que eles ocorrem dentro da legalidade e sem seleção de beneficiários específicos. Alegam ainda que a medida foi a última saída para manter a sustentabilidade financeira das empresas.
Superintendente-executivo da Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abramge), Marcos Novais disse ao Estadão que, ao longo dos últimos anos, as empresas vêm tentando outras alternativas para redução de custos, mas, com o aumento das despesas trazidas por fatores como a incorporação de novas tecnologias e a autorização para realização de terapias em número ilimitado, alguns contratos não tiveram como ser mantidos.
Ele disse que outras medidas vêm sendo adotadas pelo setor para reduzir custos, como ajuste de rede credenciada, redefinição de regras de reembolso, aplicação de reajustes, mas que, no caso dos contratos cancelados, já não havia mais alternativas.
Ele afirmou que a sinistralidade média (razão entre as despesas assistenciais de uma carteira e o valor das mensalidades pagas pelos segurados daquela carteira) dos planos coletivos de adesão está em 87%, o mais alto entre as diferentes modalidades, e que 734 mil clientes desse tipo de plano (11,9% do total) estão em contratos com sinistralidade superior a 100%, situação apontada pelo setor como inviável.
Novais diz ainda que, embora os planos de saúde tenham registrado lucro líquido de R$ 3 bilhões no ano passado, a operação dos planos de assistência médica ainda está no vermelho, com déficit entre receitas e despesas. O lucro líquido, afirma ele, inclui resultados de planos odontológicos e questões patrimoniais. Quando considerado o resultado operacional dos planos médicos, houve prejuízo de mais de R$ 5 bilhões, segundo o superintendente da Abramge.
A Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde) afirmou, em nota, que a rescisão unilateral de planos coletivos é “uma possibilidade prevista em contrato e nas regras setoriais definidas pela ANS”. Disse ainda que, quando o cancelamento acontece, eles são comunicados aos contratantes com antecedência e “jamais são feitos de maneira discricionária, discriminatória ou com intuito de restringir acesso de pessoas a tratamentos”.
Afirmou ainda que “os contratos coletivos de planos de saúde já são amplamente regulados, sujeitos aos mesmos prazos de atendimento, necessidade de suficiência de rede, disponibilidade de canais de ouvidoria, entre outras regras”.
Também procurada, a Amil afirmou que o cancelamento de contratos foi feito “dentro da mais absoluta legalidade” e representa apenas cerca de 1% do total de beneficiários. A empresa diz que “lamenta os transtornos causados, uma vez que cada pessoa merece a devida consideração”, mas justificou que a decisão se deve ao fato de tais contratos apresentarem há vários anos “situação de desequilíbrio extremo entre receita e despesa, a ponto de não vermos a possibilidade de reajuste exequível para corrigir esse grave problema”.
A operadora disse ainda que as pessoas com contrato rescindido têm “direito legal à portabilidade para manter suas coberturas, sem a obrigatoriedade de cumprir novamente prazos de carência” e ressaltou que “a medida não tem nenhuma relação com demandas médicas ou quaisquer tratamentos específicos, uma vez que mais de 98% das pessoas envolvidas não estão internadas ou submetidas a tratamento médico garantidor de sua sobrevivência ou de sua incolumidade física”.
Beneficiários em tais condições, diz a operadora, “continuarão recebendo cobertura da Amil para os cuidados assistenciais prescritos até a efetiva alta, conforme os critérios e normativas estabelecidos”. A empresa disse que, “embora difícil, a medida legal adotada se impôs para alcançar a sustentabilidade em todas as modalidades de contratação de planos de saúde, uma vez que a saúde suplementar se baseia no mutualismo”. A Amil não se manifestou sobre os casos específicos de beneficiários citados na reportagem.
Também procurada pela reportagem, a Unimed Nacional afirmou que cumpre “rigorosamente a legislação e as normas que regem os planos de saúde” e que as rescisões de contratos de pessoa jurídica (coletivo empresarial e coletivo por adesão) estão previstas e regulamentadas pela ANS e que jamais são feitas de maneira discriminatória.
“Elas ocorrem em definição conjunta com as administradoras de benefícios, dentro das condições estabelecidas em contrato. Isso quando esgotadas as alternativas de renegociação junto às administradoras. A rescisão se dá após estudos de aspectos técnicos e econômico-financeiros, que buscam o equilíbrio entre as relações cliente/operadora bem como garantir uma assistência de qualidade visando o coletivo”, afirmou a operadora, em nota.
Sobre os beneficiários Rosangela Goto e Carlos Goto, a operadora disse que “acata todas as decisões judiciais que são cabíveis” e que o plano de saúde do casal permanece ativo.
Sobre o procedimento aberto pelo MPE-SP e o Termo de Ajustamento de Conduta, a Unimed afirmou que “o TAC firmado mostra que a operadora mantém diálogo aberto com o poder público em prol de medidas que contribuam para o aprimoramento da saúde suplementar e reforça nosso compromisso, que já vinha sendo realizado, em cumprir rigorosamente a legislação e as normas que regem os planos de saúde”.
A Bradesco Saúde não comentou o número nem o motivo dos cancelamentos. Sobre o procedimento aberto pelo MPE-SP, a empresa disse que “não comenta temas levados ao Judiciário”.
O que diz a ANS
Questionada sobre as regras para a rescisão unilateral de contratos e o que está fazendo para proteger os consumidores, a ANS afirmou que as condições para cancelamento de um contrato devem estar previstas contratualmente e são válidas para o contrato como um todo, e não para cada beneficiário a ele individualmente vinculado.
O órgão reiterou que “é proibida a prática de seleção de riscos” pelas operadoras de planos de saúde no atendimento, na contratação ou na exclusão de clientes. “Ou seja, nenhum beneficiário pode ser impedido de adquirir plano de saúde em função da sua condição de saúde ou idade, não pode ter sua cobertura negada por qualquer condição e não pode haver exclusão de clientes pelas operadoras por esses mesmos motivos”.
Reforçou que, nos planos individuais/familiares, as operadoras poderão cancelar o contrato somente em caso de fraude ou inadimplência, enquanto nos planos coletivos, “a rescisão contratual pode ocorrer após o prazo de vigência inicial, devendo ser sempre precedida de notificação”.
A agência disse considerar lícita a rescisão unilateral por parte da operadora do contrato coletivo com beneficiários em tratamento. “No entanto, se houver a rescisão do contrato de plano coletivo (por qualquer motivo) e existir algum beneficiário ou dependente em internação, a operadora deverá arcar com todo o atendimento até a alta hospitalar. Da mesma maneira os procedimentos autorizados na vigência do contrato deverão ser cobertos pela operadora, uma vez que foram solicitadas quando o vínculo do beneficiário com o plano ainda estava ativo”.
A ANS diz que, nos casos de cancelamento, o beneficiário afetado tem direito à portabilidade de carências, ou seja, de contratar um novo plano sem cumprir novos prazos de carências ou cobertura parcial temporária (no caso de doenças ou lesões pré-existentes). A ANS diz disponibilizar cartilha sobre o tema, que pode ser acessada no site da agência.
Crédito: Fabiana Cambricol/ O Estado de São Paulo – @ disponível na internet 25/5/2024
