Justiça revisa decisões de ações contra plano de saúde

Sentenças do STJ buscam reduzir conflitos diante do aumento de processos. Em SP, volume é cinco vezes maior que em 2011

As ações de consumidores contra planos de saúde dispararam nos tribunais. Somente no Tribunal de Justiça de São Paulo (TJ-SP), foram 16.055 ações analisadas, de janeiro a junho deste ano, quase cinco vezes o volume registrado no mesmo período de 2011, quando somaram 3.300, segundo dados do Observatório da Judicialização da Saúde Suplementar, da Universidade de São Paulo (USP). Neste cenário, tribunais superiores trabalham para reduzir os conflitos judiciais. Na prática, em muitos casos, o consumidor tem saído perdendo.

Na última semana, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu que ex-funcionário aposentado ou demitido sem justa causa não tem direito à manutenção no plano de saúde coletivo empresarial quando a mensalidade tiver sido paga apenas pelo empregador. Até então, havia divergência se o pagamento de coparticipação em procedimentos médicos daria direito à manutenção do plano. A decisão do STJ é vinculante e valerá para todos os processos similares em curso. Ao todo, 615 ações estavam suspensas aguardando uma definição da Corte.

Enquanto isso, está em tramitação na Comissão de Assuntos Sociais (CAS) do Senado o PLS 436/201,6 que garante ao aposentado a continuidade do convênio nas mesmas condições que tinha quando empregado, mesmo que não tenha contribuído para a mensalidade, se ele assumir o pagamento integral. Como se trata de uma mudança na Lei dos Planos de Saúde, a eventual aprovação desse projeto deve se sobrepor à decisão do STJ. Não há, porém, data para o assunto entrar em votação.

DECISÃO ORIENTA TRIBUNAIS ESTADUAIS

Outro tema delicado tratado pelo STJ foi o reajuste por faixa etária acima de 59 anos. Contrariando o entendimento majoritário até então, que vedava este tipo de aumento baseado no Estatuto do Idoso, a Corte considerou o reajuste válido, desde que previstos no contrato e que o percentual não seja abusivo.

O fornecimento de medicamentos importados também foi pacificado pelo STJ. Segundo a decisão, só aqueles com registros na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) podem vir a ser fornecidos pelas operadoras.

A favor dos consumidores, uma decisão recente do STJ equiparou um plano coletivo, de apenas três usuários, a um individual, proibindo a quebra unilateral do contrato. A decisão aponta que o plano, chamado por especialista de falso coletivo, tem as características de um plano familiar.

Perguntada sobre a relação entre o aumento da judicialização e a regulação do setor, a Agência Nacional de Saúde Suplementar disse realizar “rigorosa fiscalização” e trabalhar para aprimorar normas.

O QUE DIZEM ESPECIALISTAS

Representantes de empresa e de consumidores têm visões bastante diferentes dos últimos movimentos do Judiciário sobre o tema saúde suplementar. Confira abaixo as entrevistas com Mario Scheffer, diretor da Associação Brasileira de Saúde Coletiva (Abrasco), que atribui o aumento da judicialização ao enfraquecimento regulatório, e com Felipe Rossi, diretor da Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abramge), que vê na mudança o início de análises mais técnicas pelos juízes.

Mario Scheffer, diretor da Abrasco

O que levou ao aumento da judicialização?

Alguns grandes temas passaram a ter um posicionamento do Judiciário na medida em que há um enfraquecimento regulatório. Houve uma piora no comportamento do mercado, afetado pelo declínio da economia. A situação é crítica, pois mesmo com a redução no número de usuários de planos, temos mais consumidores recorrendo à Justiça para resolver conflitos com operadoras.

Quais são os temas mais questionados na Justiça?

A questão da cobertura e a aplicação de reajustes. O Judiciário tem entendido que o rol de procedimentos obrigatórios da ANS é uma cobertura mínima e não máxima. Já quanto ao reajuste, o relatório do Tribunal de Contas da União mostrou que falta transparência. Há muitas lacunas. Outra questão é o falso plano coletivo. Pela falta de oferta de individuais, famílias adquirem planos como se fossem empresas e são submetidas a reajustes abusivos ou têm o contrato cancelado unilateralmente. Há uma avalanche de ações.

Qual é o entendimento da Justiça sobre esses casos?

O STJ (Superior Tribunal de Justiça) criou uma jurisprudência para esses planos adquiridos por famílias e pequenos grupos equiparando-os aos individuais.

Felipe Rossi, diretor da Abramge

Que tipo de ações estão sendo adotadas para reduzir a judicialização?

Hoje, podemos observar uma tentativa da Justiça de pacificar alguns dos principais temas de conflito. Antes as operadoras perdiam de lavada, mas, de dois anos para cá, as sentenças estão mais amparadas. Antes, as operadoras eram obrigadas a dar tudo. Hoje, já existe uma organização e uma análise mais técnica dos juízes.

E da parte da regulação?

O sistema de Notificação de Investigação Preliminar (NIP), implementado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), para receber reclamações dos usuários, tem dado muito certo. Nessa ferramenta, as operadoras têm até cinco dias para responder ao usuário, sob pena de multa. Calculo que até 90% dos casos são solucionados.

Qual é o impacto das ações para as operadoras?

Somente no ano passado, as empresas desembolsaram R$ 1,7 bilhão em ações judiciais. Em muitos casos, o usuário quer relativizar a força da regra e do contrato. Há ações judiciais em que, de uma única vez, a operadora desembolsa R$ 300 mil. Isso tem um impacto imenso e afeta o equilíbrio financeiro das empresas.