No dia 08/06/2022 foi concluído julgamento onde a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ) entendeu ser taxativo, em regra, o rol de procedimentos estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde (ANS), não estando as operadoras de saúde obrigadas a cobrirem tratamentos não previstos na lista.
A decisão do colegiado, todavia, fixou parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista.
No entanto, não obstante a exceção, a decisão torna (ainda) mais difícil o acesso de pacientes a procedimentos médicos/odontológicos ou medicamentos que necessitam para a sobrevivência e que não estejam previstos no rol.
Apesar da ANS[1] atualizar o seu rol a cada dois anos, mediante a incorporação de novas tecnologias em saúde, a referida atualização é feita sempre com atraso em relação aos medicamentos mais modernos, o que faz com que, indevidamente, os pacientes sejam penalizados com a negativa de cobertura.
Pois bem.
Temos como parâmetro para a cobertura de procedimentos ou fornecimento de medicamentos o rol da ANS. Isto é, a depender do tratamento ou medicamento indicado pelo profissional habilitado, a base é o citado rol. Caso o rol preveja a cobertura do procedimento e o plano de saúde se negue a arcar com os custos, necessário é o ingresso de uma demanda judicial.
Caso não haja a previsão da cobertura de um certo procedimento/medicamento no rol, também será necessário o ingresso de uma demanda no Poder Judiciário, mas utilizando-se de outro argumento. Argumento esse, inclusive, baseado em decisão judicial do próprio STJ, pela Terceira Turma, no julgamento do AgInt no REsp nº 1.829.583/SP, onde foi reafirmada a jurisprudência no sentido do caráter exemplificativo da referida lista de procedimentos. A citada decisão ainda esclarece que:
“(…) o rol de procedimentos mínimos da ANS é meramente exemplificativo, não obstando a que o médico assistente prescreva, fundamentadamente, procedimento ali não previsto, desde que seja necessário ao tratamento de doença coberta pelo plano de saúde.” Grifos nossos
Assim, trata-se de um assunto com tema relevante e discussão um tanto delicada, não pacificada e polêmica, cujo cerne envolve direito a saúde e a dignidade da pessoa humana. Aliás, a dignidade humana é um princípio intitulado no artigo 1º, inciso III da nossa Carta Magna, que prevê:
“Art. 1º A República Federativa do Brasil, formada pela união indissolúvel dos Estados e Municípios e do Distrito Federal, constitui-se em Estado Democrático de Direito e tem como fundamentos:
(…)
III – a dignidade da pessoa humana;” Grifos nossos
Sendo assim, vislumbramos a possibilidade de se levar ao Supremo Tribunal Federal (STF) a discussão acerca do tema, uma vez que se encontra em pauta questões constitucionais.
Outrossim, esclarece a presidente da Comissão dos Direitos da Pessoa com Deficiência da OAB de Goiás, Dra. Tatiana Takeda: “a legislação que as agências reguladoras fazem não podem se sobrepor aos princípios constitucionais.”.
Ademais, temos a incidência dos ditames do Código de Defesa do Consumidor à espécie em razão de a finalidade do contrato firmado entre as partes se amoldar fielmente ao conceito de serviço definido no artigo 3º § 2º, da Lei nº 8.078/90. Como consectário, tem-se que devem ser preservados direitos básicos do consumidor, tais como a proteção à vida, à saúde e à segurança contra os riscos provocados por práticas no fornecimento de serviços, não podendo ser esquecido que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas sempre de maneira mais favorável ao consumidor.
Igualmente, há de se ter sempre em mente a ideia de que, em se tratando de direito à vida em oposição a direito patrimonial, aquele se sobrepõe a este, caracterizando, assim, motivo bastante para ser mitigado o princípio do pacta sunt servanda.
Por fim, apesar de recente julgamento no STJ, entendo que a questão não está pacificada, apresentando a possibilidade da discussão acerca da matéria ser levada a Corte Suprema, uma vez que envolve relevantíssimos temas constitucionais, quais sejam, DIREITO A VIDA, SAÚDE E DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA.
[1] https://www.ans.gov.br/index.php/planos-de-saude-e-operadoras/espaco-do-consumidor/737-rol-de-procedimentos)
Dra. Paula Lima (OAB/RJ 106.121) – 11/06/2022
